Title: ……………………………………
Author: UG Łodygowice
Last saved by: grazyna_urbanska
Company: TOSHIBA

………………………………                                               Ślemień, dnia ……………………
          nazwisko i imię

………………………………

………………………………
        Adres / Telefon 

                                                                           Do Urzędu Gminy w Ślemieniu

WNIOSEK

o wydanie wypisu i wyrysu

               Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie wypisu i wyrysu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego dla działki/działek nr 

……………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………….......

położonej/-nych w ………………………………………………………………………………

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27.04.2016r. oświadczam, że przyjąłem/przyjęłam do wiadomości klauzulę informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze przetwarzania danych w administracji publicznej.                                                                                                                                        

                                                                                                              …………………………
	               Podpis

Do wniosku załączono opłatę skarbową w wysokości 70 zł.