Author: grazyna_urbanska

……………………………… 
(data) 

Wnioskodawca: 							Adresat: 
…………………………………. 					…………………………… 
(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy) 				(nazwa organu) 

…………………………............. 					……………………………. 
…………………………………. 					……………………………. 
           (adres) 									(adres) 

…………………………………. 
(nr telefonu/adres e-mail)^1)

WNIOSEK O USTALENIE NUMERU PORZĄDKOWEGO

Wnoszę o ustalenie numeru porządkowego budynkowi/budynkom^2) ^3) zlokalizowanemu/-nym^3) 
w miejscowości ……………….……………………………………………………………….. 
na działce ewidencyjnej …………… w obrębie ………………………….…………………… 

^Zgodnie ^z ^art. ^13 ^ust. ^1 ^i ^ust. ^2 ^ogólnego ^rozporządzenia ^o ^ochronie ^danych ^osobowych ^z ^dnia ^27.04.2016r. ^oświadczam, ^że ^przyjąłem/przyjęłam ^do ^wiadomości ^klauzulę ^informacyjną ^dotyczącą ^przetwarzania ^danych ^osobowych ^na ^podstawie ^obowiązku ^prawnego ^ciążącego ^na ^administratorze ^przetwarzania ^danych ^w ^administracji ^publicznej.                                                                                                                                        

…………………………..    
(podpis wnioskodawcy)^4) 

__________________________
1) Dane nieobowiązkowe, przy czym ich podanie może ułatwić kontakt w celu rozpatrzenia wniosku i załatwienia sprawy. 
2) Jeżeli wniosek dotyczy więcej niż jednego budynku lub sytuacja w terenie nie wskazuje jednoznacznie, któremu budynkowi ma zostać ustalony numer porządkowy – do wniosku należy dołączyć mapę lub szkic z ich lokalizacją i oznaczeniem. 
3) Niepotrzebne skreślić. 
4) Podpis własnoręczny, a w przypadku składania wniosku w postaci elektronicznej: kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany.